| Résumé : |
Nous rapportons un cas de crise convulsive iatrogène liée à une dose excessive d'imipénème, chez une patiente de 83 ans. Nous discutons la responsabilité de différents facteurs dans la survenue de cette iatrogénie médicamenteuse. Cet événement a permis une analyse du circuit du médicament dans notre établissement, l'identification de ses dysfonctionnements et l'étude des mesures correctives et préventives envisageables. Cinq niveaux de dysfonctionnement concernant le service clinique ou le service de pharmacie hospitalière ont pu être identifiés, et des solutions proposées. Ce cas illustre la nécessaire coopération entre le clinicien et le pharmacien hospitalier pour l'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital. |